Тепловой удар

Энциклопедический словарь военной медицины / Гл. ред. Е. И. Смирнов, ген.-полк. мед. сл. Т. 5: Сахар — Ящур. — М.: Государственное издательство медицинской литературы, 1948. Стб. 456—462.

Внимание! Тексты статей «Энциклопедического словаря военной медицины» представлены на сайте исключительно в качестве исторических публикаций. К ним не следует относиться как к прикладным статьям по медицинским вопросам, а равно не рекомендуется использовать содержащуюся в них специальную информацию медицинского характера для попыток решения возможных проблем со здоровьем вместо обращения к специалистам в области здравоохранения.

Патологическое состояние, обусловленное общим перегреванием организма и сопровождающееся повышением температуры тела, расстройством дыхания и кровообращения, клоническими судорогами и нередко потерей сознания. Т. у. нередко наблюдается у военнослужащих, особенно на марше в жаркую погоду, у танкистов и водителей бронемашин, а также у кочегаров военных отапливаемых углем кораблей. Старые гигиенисты считали Т. у. типичной «солдатской болезнью». В умеренном европейском климате массовые поражения Т. у. встречаются главным образом в войсках. Еще более часты случаи Т. у. среди солдат в тропических странах. Во время алжирской экспедиции 1839 г. в течение нескольких часов выбыло из строя 200 французских солдат, из коих 11 умерло. В июле 1849 г. при переходе батальона стрелков из Венсена в Париж (18 км) к месту назначения прибыло лишь25% личного состава, остальные полегли вдоль дороги, причем многие умерли. При форсированном марше на Пекин в 1899 г. из американского полка численностью в 1 200 чел. выбыло 25% состава из-за поражений Т. у.

В русско-японскую войну в русской армии было зарегистрировано 1013 случаев теплового (солнечного) удара.

Перед Первой мировой войной (с 1879 по 1909 г.) в германской армии смертельные исходы среди пораженных Т. у. колебались в пределах 5,17—8.96%. Во время Первой мировой войны в германской армии было зарегистрировано 4 965 случаев Т. у., потребовавших госпитализации.

Старые авторы рассматривали Т. у. как следствие кровоизлияния в головной мозг. Однако патолого-анатомическими исследованиями было установлено, что в головном мозгу лиц, погибших от Т. у., отсутствовали характерные для кровоизлияния признаки. Одновременно было обнаружено переполнение кровью легких и правой половины сердца, свидетельствующее о смерти от асфиксии.

Во второй половине XIX в. появление Т. у. у солдат на марше стали связывать с перегреванием тела. В пользу тепловой теории говорили многократно отмечавшиеся военными врачами случаи повышения температуры тела у солдат, пораженных Т. у. По Клоду Бернару, повышение температуры тела до 45° влечет за собой неизбежную гибель животного, сопровождающуюся свертыванием миозина. Резюмируя свои выводы, Клод Бернар приравнивал влияние теплоты на мышцы к действию мышечного яда. Валлен установил, что экспериментальное животное погибает в результате теплового окоченения, когда температура в прямой кишке достигает 45°. Опубликованная в 1886 г. работа киевского профессора А. Вальтера «О действии лучистой теплоты на животный организм» базируется на тепловой теории. А. Доброславин также придавал перегреванию главное значение в этиологии Т. у.

На смену тепловой теории пришла асфиктическая. По этой теории, появление Т.у. связано с развитием асфиксии, наступающей

[456]

в результате нарушения деятельности сердца и расстройства дыхания. Явления асфиксии развиваются на фоне резкого перегревания тела с нарушением обмена веществ (А. Гиллер). По современным воззрениям Т. у. является следствием перегревания тела и наступающего парабиоза центральной нервной системы, обусловливающего развитие гипогликемии и асфиксии тканей, нарушение деятельности сердца и расстройства дыхания. Одним из характерных признаков теплового поражения мозга является расстройство сознания, начиная от простой сонливости и кончая глубоким коматозным состоянием.

Патолого-анатомическая картина при Т. у. недостаточно характерна, чтобы на основании результатов вскрытия можно было поставить диагноз. Анамнестические данные с учетом метеорологической обстановки и условий деятельности войскового подразделения, дополняя патолого-анатомическую картину, позволяют сделать правильный вывод о причинах смерти. Наличие жидкой крови (следствие асфиксии), гиперемия мягкой мозговой оболочки и ткани головного мозга, многочисленные точечные кровоизлияния в мозгу, субдуральные гематомы при исключении подозрения на отравление и при отсутствии органических заболеваний дают основание поставить диагноз Т. у.

Многократные попытки строго разграничить Т. у. от солнечного удара не увенчались успехом. Большинство исследователей в настоящее время считает возможным говорить о тепловых поражениях без разделения последних на солнечный и тепловой удары. Экспериментальные исследования на животных с доставкой перегретой крови к мозгу, общим нагреванием тела, местным воздействием тепла на голову и др. дали в общем сходную картину развития теплового поражения. Следовательно, патофизиологические данные, патоморфологическая картина и клиника не дают достаточных оснований для разделения тепловых поражений на две нозологические формы: тепловой и солнечный удар.

Т. у. чаще возникает при высокой температуре (от 30° до 50’) окружающей среды и значительной влажности (75% и выше); однако он может наступить и при более низких температурах воздуха при условии значительной теплопродукции. До настоящего времени еще не установлено, какую роль в развитии Т. у. играют актинические, термические, токсические, химические и другие влияния. Усиленная мышечная работа способствует при соответствующих внешних условиях температуры и влажности развитию Т. у Поэтому Т. у. в военных условиях чаще встречаются во время значительных переходов, совершаемых в жаркую, облачную погоду с высокой влажностью воздуха, когда одновременно действуют усиленная теплопродукция (мышечная работа) и недостаточная теплоотдача (вследствие повышенной влажности воздуха).

Рядом наблюдений установлено, что напряженная мышечная деятельность вызывает повышение температуры тела. После перехода со скоростью 120—130 шагов в

[457]

минуту температура тела поднимается на 1—1,5°. У марширующих солдат иногда наблюдалось повышение температуры до 40°. Опытным путем была установлена зависимость между повышением температуры тела и степенью нагрузки. Измерениями температуры во время марша было установлено, что при нагрузке в 22, 27 и 31 кг средняя температура соответственно повышалась до 37,3°, 37,9° и 38° (измерения производились при температуре наружного воздуха в 12,5—14,6°). Спокойная ходьба со скоростью 110 шагов в минуту увеличивает теплопродукцию по сравнению с состоянием покоя почти в 4 раза. Марш форсированный (140 шагов в минуту) увеличивает теплообразование почти в 9 раз, бег на дистанцию 60 м — в 37 раз. Все это тепло (660 и более калорий в час на марше) отдается во вне излучением, проведением и испарением (см. Терморегуляция). В условиях жаркого климата или в летние солнечные дни, когда температура воздуха повышается до 37° и более единственным путем отдачи тепла является испарение пота, которое в теплом воздухе, насыщенном парами воды, происходить не может. Поэтому тяжелая физическая работа (марш с полной выкладкой) при высокой температуре и влажности воздуха влечет за собой опасность развития Т. у. Военный опыт показывает, что в средних широтах Т. у. наблюдается главным образом во время маршей при высокой температуре воздуха, насыщенного водяными парами, при отсутствии ветра, когда потеря тепла через кожу снижается, а теплопродукция в результате физической работы (марш с полной выкладкой) резко возрастает. Переход с тяжелым грузом при благоприятной для марша погоде вызывает такое же повышение температуры, как переход с легким грузом в жаркую погоду.

В зависимости от климатических условий, степени нагрузки и скорости ходьбы пути теплоотдачи могут вариировать и частично заменять друг друга; так, например, чем ниже температура воздуха и чем быстрее его движение, тем больше тепла теряется путем проведения. Потери тепла излучением зависят от разницы между температурой тела и поверхности одежды, с одной стороны, температурой воздуха, окружающих предметов (ограждений), — с другой. Величина теплопотерьза счет испарения зависит от движения воздуха и дефицита его насыщения водяными парами. Таким образом, основной причиной Т. у. является общее перегревание организма за счет влияния экзогенных и эндогенных факторов. При этом наблюдаются повышение температуры тела, сгущение крови вследствие потери воды главным образом через потоотделение, учащение пульса и дыхания в результате теплового раздражения и возбуждения нервных центров, усиление окислительных процессов и как следствие этого—повышение обмена веществ. Значительное повышение температуры тела обычно совпадает с резким уменьшением теплоотдачи, связанным с прекращением потоотделения. Этому явлению, как правило, предшествует обильная потеря воды потом. Если при этом не пре

[458]

кращается мышечная работа и связанное с ней теплообразование, наступает раздражение теплового центра. В результате уменьшения объема плазмы и дегидратации тканей возрастает вязкость крови и затрудняется капилярное кровообращение. Недостаток притока кислорода в результате нарушения кровообращения ведет к асфиксии, которая может закончиться смертью.

В развитии явлений Т. у. существенную роль играет и нарушение солевого равновесия, в частности, хлоропения (недостаток NaCl). В 100 мл крови здоровых людей в среднем содержится свыше 400 мг NaCl, при появлении первых признаков Т. у. концентрация NaCl снижается на 65%. Борман связывает так называемые «Судороги кочегаров», наблюдающиеся на кораблях, отапливаемых углем, с резкой потерей соли организмом. Поэтому показано снабжение кочегаров водой, подсоленной хлористым натрием.

Т. у. проявляется в самых разнообразных формах, начиная с явлений слабости и кончая коляпсом. Резкой границы между легкими и тяжелыми, формами Т. у. почти нет. Обычно Т. у. предшествует головокружение, поверхностное дыхание, чувство общей слабости. Объективно наблюдается повышение температуры тела, учащение пульса и ускорение дыхания, При своевременном обнаружении признаков начинающегося перегрева одновременно у группы солдат назначается внеочередной и притом более продолжительный привал, во время которого состояние улучшается, дыхание и пульс возвращаются к, норме, температура тела понижается.

Т. у. может наступить внезапно в форме коляпса; однако бывают случаи, когда тяжелые явления возникают спустя 6 часов после воздействия жары, уже на отдыхе. В случае острых тепловых поражений отмечаются явления со стороны центральной нервной системы, в частности, расстройство сознания. В 50% случаев возникают судороги эпилептического характера, в 25%—бред; нередки явления расстройства речи. Объективно отмечается повышение температуры до 42° и выше,учащение пульса и расстройство дыхания (ускорение или замедление), скудное отделение мочи, иногда рвота и понос.

Главным признаком наступающего выздоровления является возвращение сознания. До восстановления нормального самочувствия и полного выздоровления может пройти довольно много времени; начавшееся улучшение может оказаться обманчивым, поэтому необходимо внимательно наблюдать за дыханием и кровообращением. Т. у. следует рассматривать как тяжелое заболевание, требующее госпитализации пострадавших.

Предупредительные меры против Т. у. сводятся главным образом к правильной организации марша (см.). С этой целью необходимо: 1) выступать в жаркое время как можно раньше, чтобы до наступления наибольшего зноя прибыть к месту назначения или на большой привал; в субтропической зоне наиболее удобное время для

[459]

марша: от восхода солнца до 10 часов и от 16 часов до полуночи с перерывом на отдых в наиболее жаркие часы дня; 2) не итти сомкнутым строем, препятствующим циркуляции воздуха между людьми и затрудняющим теплоотдачу; 3) устраивать привалы по возможности в тенистых, хорошо проветриваемых местах; 4) обеспечить бесперебойное снабжение солдат достаточным количеством питьевой воды; соблюдать правила питьевого режима; 5) назначать время приемов пищи на походе после того, как закончен весь путь или значительная его часть; между окончанием еды и выступлением должно пройти не менее 1¹/₂—2 часов (см. Марш); 6) не допускать обнажения головы в жаркие дни при ясной солнечной погоде; 7) разрешать солдатам итти на марше с растегнутыми воротниками и засученными рукавами; при возможности — освобождать их от части снаряжения; 8) производить периодически смену частей, идущих в середине колонны и находящихся в наиболее неблагоприятных условиях теплоотдачи: 9) установить наблюдение младших командиров и санитарных инструкторов за мало выносливыми и не втянутыми в поход солдатами; 10) принимать строгие меры против употребления в походе спиртных напитков, благоприятствующих развитию теплового удара.

Помимо перечисленных мероприятий; вытекающих из современных воззрений на сущность Т. у., важное значение имеет предварительная тренировка войск. Среди военнослужащих, втянутых в поход, привыкших ходить с полной выкладкой зимой и летом, ночью и днем, относительно редко встречаются случаи Т. у. даже в жарком климате; наоборот, плохо тренированные лица подвергаются опасности Т. у. даже в умеренных широтах при высокой температуре воздуха, обилии водяныхпгров и безветрии. Поэтому основой профилактики Т. у. надо считать правильную маршевую тренировку войск. Для устранения развивающихся на марше в жаркую погоду явлений ацидоза необходимо уделить особое внимание питанию солдат. Вследствие быстрого истощения запасов гликогена в печени и мышцах начинается окисление белков и жиров в тканях, ведушее к образованию кислых продуктов и развитию ацидоза. При форсированных маршах показана выдача усиленной порции сахара, препятствующего развитию явлений ацидоза. Менее эффективно, но весьма положительно, влияют овощи и корнеплоды (особенно картофель и свекла), фрукты, арбузы, дыни и молочные продукты. Основную норму хлеба и каши, содержащих главным образом кислые радикалы, следует выдавать по завершении марша.

Многократные наблюдения в войсках показали, что установленный в умеренных широтах пищевой режим мало пригоден для субтропической зоны. Летняя жарх вынуждает переносить основной прием пищи — обед — на вечерние часы. Такой «смешенный» режим питания вполне целесообразен во время полевых учений, маршей и физкультурных упражнений. При смещенном режиме питания на обед падает примерно 25%

[460]

суточного пайка, на завтрак и ужин — соответственно 35 и 40%. Большая часть белкового рациона должна быть выдана з ужином; на завтрак и обед целесообразно готовить углеводисто-жировые блюда с добавлением корнеплодов, овощей и фруктов, хотя бы и сушеных. Важную роль в профилактике Т. у. играет также строгое соблюдение правил питьевого режима, призванного восполнить потери воды через потоотделение. Следует избегать неограниченного питья воды на марше, вызывающего профузное потение, бесполезное для целей теплоотдачи.

Наполнение фляг вместо воды холодным позлащенным или подкисленным чаем или рисовым отваром также дает хорошие результаты. Рекомендуется выдавать солдатам на марше хлебный квас, богатый органическими кислотами и витаминами комплекса В, содержащий сахар и другие полезные ингредиенты; квас лучше, чем вода, утоляет жажду, его кислый вкус особенно высоко ценится солдатами.

При первых признаках расстройства теплорегуляции (вялая походка, неравномерное дыхание, обильная потливость, неуверенные движения, покраснение или побледнение лица) пострадавшего следует немедленно вывести из строя, уложить в тени, освободить от снаряжения, расстегнуть воротник, снять пояс и раздеть до пояса. Для усиления теплоотдачи путем испарения целесообразно давать холодную воду, чай или кофе. На голову, шею и позвоночник полезно положить пузыри со льдом или холодной водой; по лицу и груди рекомендуется похлопывать смоченным в холодной воде полотенцем. При применении охлаждающих процедур необходимо помнить о двух противопоказаниях: угрожающий коляпс и повышенная возбудимость пострадавшего. При выраженной картине Т. у. под кожувводят камфору, кофеин, строфант, лобелии, кардиазол. Несвоевременное применение сердечных средств может иметь пагубные последствия. Искусственное дыхание производится при наличии показаний с большой осмотрительностью и только при остановке дыхания. Назначение кислорода показано при всех случаях. Для возмещения потерь воды и хлоридов назначается подкожное или внутривенное введение физиологического раствора хлористого натрия. При повторных судорогах старые авторы рекомендовали кровопускание. Пострадавшие от Т. у., как правило, нуждаются в госпитальном лечении. Перевозка их в лечебные учреждения всеми видами транспорта допускается лишь после возвращения сознания, восстановления нормального дыхания и кровообращения. (См. также Первая помощь, Перегревание).

Лит.: Вальтер А. О действии лучистой теплоты на животный организм. СПб., 1868; Кассирский И. А., Очерки гигиены жаркого климата в условиях Средней Азии. Ташкент, 1935, лит.; Кассирский И. А. и Пославский Е. В. К вопросу о водном и хлорном обмене у здоровых людей во время летней жары в Средней Азии // За соц. здравсохр. Узбекистана, № 1—3, 1931; Кротков Ф. Тепловой улар, в кн.: Руководство по военной гигиене. М., 1939; Латышев Н., Мате-

[461]

риалы к вопросу о рационализации питания красноармейцев в Средне-Азиатском Военном округе // За соц. здравоохр. Узбекистана. № 1, 1931; Магнитский В. И. Медико-санитарное обесоечение войск в условиях пустынь Средней Азии, там же, № 7, 1934; Марво А. Болезни солдата, их этиология, эпидемиология, клиника и профилактика. СПб., 1895; Мартинек О. Тепловой удар. СПб., 1913; Маршак М. Е. и Клаус Л. М. Влияние питьевого режима на содержание хлоридов в поту и крови человека при действии высокой температуры // Гиг. труда, № 9, 1927; Соловьев В. К. Очерки по физиологии военного труда в условиях рельефа и климата Средней Азии. Ташкент, 1933.

Генерал-майор мед. сл. Ф. Кротков.

[462]